【별지 제1호 서식】

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개인정보(□열람 □정정ㆍ삭제 □처리정지) 청구서							처리기한
							10일 이내
접수번호		접수일				처리기간	10일 이내
정보주체	성 명				전 화 번 호
	생년월일
	주 소
대리인	성 명				전 화 번 호
	생년월일				정보주체와의 관계
	주 소
청구내용	개인정보파일명
	□ 열람	대상	□ 개인정보파일 항목 및 내용 : 전부, 일부 ( ) □ 개인정보 제3자 제공 현황 : 기간( ~ ) □ 개인정보 처리에 대한 동의 현황
		방법	□ 열람 : 직접방문, 전자열람 □ 사본·출력물 수령 : 우편, 모사전송 □ 전자파일 수령 : 전자우편, 기타( )
	□ 정정ㆍ삭제	※ 정정ㆍ삭제하려는 개인정보의 항목과 그 사유를 적습니다.
	□ 처리정지	※ 개인정보의 처리정지를 원하는 대상ㆍ내용 및 그 사유를 적습니다.
「개인정보 보호법」제35조제1항, 36조제1항 및 제37조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 열람, 정정·삭제 또는 처리정지를 요구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인)
O O O O(부서명) 귀하
<작 성 방 법> 1. ‘대리인’란은 대리인이 요구인일 때에만 적습니다. 2. 개인정보의 열람을 요구하려는 경우에는 ‘열람’ 란에 □ 표시를 하고 열람하려는 사항을 선택하여 □ 표시를 합니다. 표시를 하지 않은 경우에는 해당 항목의 열람을 요구하지 않은 것으로 처리됩니다. 3. 개인정보의 정정ㆍ삭제를 요구하려는 경우에는 ‘정정ㆍ삭제’ 란에 □ 표시를 하고 정정하거나 삭제하려는 개인정보의 항목과 그 사유를 적습니다. 4. 개인정보의 처리정지를 요구하려는 경우에는 ‘처리정지’ 란에 □ 표시를 하고 처리정지 요구의 대상ㆍ내용 및 그 사유를 적습니다.
담당자의 청구인에 대한 확인 서명

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처리절차
이 요구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청 구 인				처 리 기 관
				개 인 정 보 보 호 책 임 자
	요 구 서 작 성				▶		접 수
							▼
							결 정 (열람, 정정ㆍ삭제, 처리정지)
							▼
	통 지	◀					결정통지서 작성