【별지 제3호 서식】

개인정보 목적 외 이용·제공 동의서(표준양식)

■ 개인정보 목적 외 이용 및 제3자 제공

※ 기타 업무에 이용할 경우(별도 동의필요)

- 수집한 개인정보를 수집목적의 범위를 벗어나 이용하기 위해서는 정보주체의 동의를 받아야 함

- 목적 외 이용 및 제공에 대하여 정보주체의 동의를 받을 때에는 다른 동의와 구분하여 별도의 동의를 받아야 함

개인정보를 제공받는 자	○○○○
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	○○○○○○○○○○
제공되는 개인정보 항목	○○, ○○, ○○, ○○
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	○○에 저장, 20○○ ~ 20○○ (○년)
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 ○○○○○○를 받을 수 없습니다.

목적 외 이용 및 제3자 제공에 동의함 □                  동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용․제공에 동의합니다.

년      월      일

정보주체 이름 :            (인)

(정보주체가 14세 미만인 경우) 법정대리인 이름 :            (인)